子宫肌瘤是育龄女性最常见的良性肿瘤，子宫内膜容受性在胚胎着床中起重要的作用。子宫肌瘤对子宫内膜容受性的影响除引起子宫内膜形态、厚度、血供等改变外，还从分子水平影响子宫内膜容受性相关蛋白及基因的表达。本文从子宫肌瘤影响子宫内膜容受性进而影响受孕的角度对合并子宫肌瘤不孕患者进行综述，为治疗可能由肌瘤引起的不孕提供新的思路。
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前言
子宫肌瘤是妇科常见的良性肿瘤，患病率约占育龄妇女的20%～50%。随着女性结婚和生育年龄逐渐后移，子宫肌瘤致不孕患者不断增加，Ｒackow等认为子宫肌瘤可能通过改变子宫内膜容受性进而影响妊娠及其结局。
子宫内膜容受性是指受精卵着床过程中子宫内膜允许其黏附、侵入并最终植入的一种综合状态，这一过程受到类固醇激素、细胞因子、黏附因子等多种因素调节，其中任何因素引起的子宫内膜容受性异常或建立延迟，都会引起胚胎着床失败导致不孕。本文就子宫肌瘤对子宫内膜容受性以及受孕的影响相关研究进行综述。
1子宫内膜容受性与受孕的关系子宫内膜容受性关乎内膜对受精卵的接受能力。在人类正常月经周期中，子宫内膜在月经周期第20～22天(即排卵后的第7～9天)具备接收胚胎植入的能力，这个时期被称为“种植窗期”。处于“种植窗期”的子宫内膜在下丘脑－垂体－卵巢轴的精确调控下，从形态、蛋白合成、细胞因子的分泌等方面发生一系列特定变化，使之具备最佳的接受胚胎着床的能力。一旦超过该期，子宫内膜的种植窗关闭，将拒绝胚胎的植入。因此，凡是能改变种植窗期激素分泌、蛋白合成等的因素均可能影响子宫内膜容受性。
2子宫肌瘤可能通过影响子宫内膜容受性形态结构来影响受孕正常子宫内膜在种植窗期表现为腺体粗大、弯曲，腺上皮假复层，间质细胞增生，核仁明显，间质疏松，血管丰富，腺体与间质同步发育。不孕症患者种植窗期内膜表现为腺体轻度扩大且弯曲较小，腺上皮细胞排列呈高柱状，核下见空泡，间质水肿不明显，腺体腺腔面积、周长、最大直径及腺上皮细胞总面积等指标明显降低，进而推测子宫内膜腺体发育不良可能是导致植入率低下的重要原因。有文献表明，子宫肌瘤可引起宫腔扭曲、阻挡输卵管开口或改变宫颈位置，不利于精子通过、卵子输送或胚胎移植，从而降低种植率；同时也可能造成胚胎种植位置及生长发育的异常，增加流产的风险。
子宫动脉血流是评估内膜容受性的生理参数之一，良好的子宫血流灌注是胚胎植入的前提。子宫动脉血流阻力用搏动指数(pulsatilityindex，PI)和阻力指数(resistanceindex，ＲI)表示。成年女性子宫动脉是高阻低流型血流状态，在整个月经周期的血流阻力呈典型周期性变化。一般认为，PI和ＲI低，说明血管阻力低，卵巢和子宫血流灌注好；反之，则说明血管阻力高，子宫血流灌注差，存在供血障碍，这可能是造成妊娠率低下的原因之一。Kurjak等采用二维彩色多普勒超声对子宫肌瘤患者的血流灌注进行观察，肌瘤患者PI和ＲI较正常女性显著降低(PI:1.65±0.49vs.2.52±0.87，P＜0.05;ＲI:0.74±0.09vs.0.84±0.09，P＜0.05)。因此，内膜血供障碍使内膜容受性降低，可能是肌瘤患者不孕的重要原因。
3子宫肌瘤可能通过基因分子水平影响子宫内膜容受性从而影响受孕子宫肌瘤是性激素依赖性肿瘤。Fukuhara等研究表明，活性雌激素--雌二醇可在肌瘤组织中积聚，造成局部高雌激素的环境，该环境同时还可以作用于邻近子宫内膜组织，使其表现出腺体增生和息肉形成。在正常子宫内膜中，经过复杂精细的调节，细胞凋亡与细胞增殖处于动态平衡之中，并且这种动态平衡在种植窗期显得更为重要。子宫肌瘤的存在可能打破这种平衡，引起子宫内膜增殖与凋亡失调，从而影响正常生殖功能。
血管形成在受精卵着床过程中起极其重要的作用。许多血管生成因子及其受体在卵巢激素的作用下呈周期性改变。碱性成纤维细胞生长因子(basicfibroblastgrowthfactor，bFGF)是诸多血管形成因子中的一种，主要作用是通过增加毛细血管上皮细胞的有丝分裂来促进子宫内膜血管的生成与生长，并在子宫内膜容受性的建立及胎盘早期形成中发挥重要的作用。Mangrulkar等研究显示在子宫平滑肌瘤细胞外基质中存在大量成纤维细胞生长因子受体1(fibroblastgrowthfactorreceptor1，FGFＲ1)，并通过旁分泌的方式影响子宫内膜血管系统。在合并异常子宫出血的子宫肌瘤患者中，黄体早期FGFＲ1型受体表达失调，而此时正是胚胎植入的时间。可见，这种FGFＲ1受体/配体系统表达失调可能对子宫肌瘤患者的受孕产生影响。
随着子宫内膜血管的建立，大量的淋巴细胞、粒细胞等免疫细胞通过血管迁移至子宫内膜中，并通过释放相应的细胞因子影响子宫内膜增殖与成熟。Kitaya等对子宫肌瘤患者月经周期中子宫内膜的白细胞密度与组成的研究结果显示，与非肌瘤的子宫内膜比较，子宫肌瘤患者的子宫内膜在增殖期含有大量的中性粒细胞(P=0.)，分泌中期则为大量T淋巴细胞(P=0.)，分泌中晚期自然杀伤细胞下降(P=0.)，通过这种差异可推断，子宫肌瘤可能通过改变子宫内膜中白细胞组成，进而影响其释放相关的细胞因子，影响子宫内膜的增殖与成熟，从而影响受孕。
同源框(homeobox，HOX)基因是一种转录调节基因，通过与DNA结合激活或抑制目标基因的表达发挥生物学作用，作为一种多效性核内转录因子参与胚胎着床及发育的多个环节，是子宫内膜容受性的标志物之一。Ｒackow等报道子宫肌瘤患者子宫内膜中HOXA10表达与正常子宫内膜相比降低，与肌壁间肌瘤患者的子宫内膜相比，黏膜下肌瘤患者的HOXA10表达下降更为明显(正常内膜：1.82±0.52，合并黏膜下肌瘤子宫内膜：0.67±0.21，合并肌壁间肌瘤子宫内膜：1.44±0.30，P＜0.)。Tetrault等的研究结果表明，含铜宫内节育器通过减少子宫内膜HOXA10的表达以达到避孕功效。这些结果间接证明子宫肌瘤可引起HOX基因表达降低从而引起不孕。
结语综上所述，子宫肌瘤与子宫内膜容受性间存在大量的交互作用，这些作用在影响子宫肌瘤生长的同时也改变子宫内膜的形态结构、功能及细胞分子组成，进而或影响子宫内膜容受性的标志物。目前，子宫肌瘤导致不孕的作用机制尚不清楚，有待继续深入研究，从子宫肌瘤影响子宫内膜容受性进而影响受孕的角度看，对合并子宫肌瘤不孕患者进行研究，可以研发与完善子宫肌瘤不孕患者的诊断新方法，为治疗由子宫肌瘤引起的不孕提供新的思路。
声明：本文节选自《中国微创外科杂志》年1月第16卷第1期第84-87页《子宫肌瘤对子宫内膜容受性影响的研究进展》一文，作者：刘凌宇，段华；单位：首都医科医院妇科微创中心。本文仅做学术交流之用，无其他目的，如有侵权，请联系小编。
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